Direito Médico
Prevenção na rotina
Prontuário médico: o que deve conter, por quanto tempo guardar e quem pode acessar
Prontuário médico completo protege o paciente e o médico. Veja o que deve conter, o prazo de guarda de 20 anos, quem pode acessar e os erros mais comuns.
Em processos éticos e judiciais, uma frase se repete: o que não está escrito, não aconteceu. Ela é exagerada, mas carrega uma verdade prática. Quando o caso chega ao Conselho ou ao juiz, anos depois do atendimento, ninguém lembra com precisão o que foi dito ou feito. O que resta é o prontuário.
Um prontuário bem feito não é burocracia. É o registro técnico do raciocínio clínico e a forma mais segura de demonstrar que o cuidado foi adequado.
O que é o prontuário médico
A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como o documento único, constituído de informações, sinais e imagens registradas a partir de fatos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico. Ele permite a comunicação entre os membros da equipe e a continuidade do cuidado.
Na prática, o prontuário tem três funções ao mesmo tempo:
- assistencial, porque orienta quem vai atender o paciente depois;
- legal, porque é prova do que foi feito;
- ética, porque materializa deveres como informar, registrar e preservar o sigilo.
O que deve conter
Segundo a Resolução CFM nº 1.638/2002, são itens obrigatórios do prontuário:
- identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço;
- anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
- evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados ou armazenados em meio eletrônico;
- nos prontuários em papel, legibilidade da letra do profissional, com assinatura e número do CRM;
- nos casos emergenciais em que seja impossível a colheita da história clínica, relato médico completo de todos os procedimentos realizados.
Além do mínimo exigido, um bom registro inclui o que mostra o raciocínio clínico: por que determinado exame foi pedido, por que uma conduta foi escolhida, quais orientações foram dadas, o que foi explicado sobre riscos e alternativas. Também devem constar o termo de consentimento livre e esclarecido, quando houver procedimento, e o registro de eventual recusa terapêutica.
Por quanto tempo guardar o prontuário médico
A Lei nº 13.787/2018 estabelece que, decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, os prontuários em papel e os digitalizados poderão ser eliminados. A lei também permite que, em vez da eliminação, o prontuário seja devolvido ao paciente. A Resolução CFM nº 1.821/2007, que trata do prontuário eletrônico, também prevê a guarda por 20 anos para os documentos em papel não digitalizados.
Para o prontuário eletrônico ter validade, o sistema deve atender a requisitos de segurança, e os registros precisam ser assinados digitalmente com certificado no padrão ICP-Brasil.
Quem pode acessar
O prontuário pertence ao paciente. O Código de Ética Médica proíbe o médico de negar ao paciente acesso a seu prontuário e de deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como de deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Já terceiros, em regra, só têm acesso com autorização do paciente ou nas hipóteses previstas em lei e nas normas éticas. Pedidos de empregadores, seguradoras ou familiares devem ser analisados com cuidado, porque entregar o prontuário indevidamente viola o sigilo médico e a LGPD. Requisições do Conselho de Medicina e determinações judiciais seguem regras próprias.
Erros de prontuário que mais pesam em processos
| Erro | Risco |
|---|---|
| Registro genérico ("paciente bem", "sem queixas") | Não demonstra o que foi avaliado nem o raciocínio |
| Ausência de horário nas evoluções | Impede reconstruir a sequência dos fatos em urgências |
| Orientações e riscos não registrados | Dificulta provar o dever de informação |
| Letra ilegível | Pode tornar o documento inútil como prova |
| Copiar e colar evoluções | Gera contradições e reduz a credibilidade |
| Complementar depois do conflito | Pode configurar adulteração, com consequências éticas e penais |
Este último ponto merece destaque: se houver uma informação importante que não foi registrada, ela não deve ser incluída depois que o problema surgiu. Eventuais acréscimos legítimos precisam ser identificados como tais, com data e hora reais. Em caso de processo por erro médico, lacunas devem ser tratadas na estratégia de defesa.
Como melhorar o prontuário na rotina
- Registre no mesmo momento do atendimento ou logo depois.
- Escreva o que avaliou, o que concluiu e por quê.
- Anote orientações dadas, sinais de alerta explicados e retorno combinado.
- Registre quando o paciente não segue a orientação ou não retorna.
- Use modelos com campos estruturados, mas personalize cada registro.
- Revise periodicamente os documentos padrão da clínica com orientação jurídica.
Perguntas frequentes
O paciente pode pedir cópia do prontuário?
Sim. O prontuário pertence ao paciente, e o Código de Ética Médica proíbe negar acesso ou deixar de fornecer cópia quando solicitada, salvo quando isso trouxer riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Familiares podem ter acesso ao prontuário de paciente falecido?
Há entendimento do CFM permitindo o acesso por familiares próximos em determinadas situações, com regras específicas. Cada pedido deve ser analisado com cuidado para não violar o sigilo.
Posso corrigir um erro no prontuário?
Erros materiais podem ser corrigidos, desde que a correção seja identificada, com data, hora e assinatura, sem apagar o registro original. Alterações feitas depois de um conflito, para mudar a versão dos fatos, são graves.
Quem guarda o prontuário quando o médico trabalha em hospital?
Em regra, a instituição é responsável pela guarda dos prontuários dos atendimentos feitos ali. No consultório próprio, a responsabilidade é do médico ou da clínica.
Fontes e normas citadas
Conteúdo informativo, atualizado em 3 de novembro de 2026. Não substitui a análise jurídica do caso concreto. Normas e entendimentos dos tribunais podem mudar.