Glosa médica: como evitar e recorrer de glosas do plano de saúde

Para quem atende por convênio, a glosa é uma das maiores fontes de perda financeira silenciosa. O procedimento foi feito, a guia foi enviada, e meses depois o valor chega menor, ou não chega. Muitos médicos nem acompanham o que foi glosado, porque o faturamento é feito pela clínica ou pelo hospital.

Entender como a glosa funciona ajuda a evitá-la na origem e a recuperar o que é devido.

O que é glosa médica

Glosa é o cancelamento ou a recusa, total ou parcial, de um item da conta apresentada à operadora de plano de saúde. Ela pode atingir honorários, materiais, medicamentos, diárias ou o procedimento inteiro.

Nem toda glosa é indevida. Algumas decorrem de erros reais no faturamento. Mas glosas sem justificativa clara, repetitivas ou lineares podem ser contestadas.

Tipos de glosa médica

Causas mais comuns

• falta de autorização prévia quando exigida;
• divergência entre o código cobrado e o procedimento registrado;
• ausência de justificativa clínica para materiais ou procedimentos de alto custo;
• prontuário incompleto ou ilegível;
• dados do beneficiário incorretos;
• envio fora do prazo contratual;
• cobrança de itens considerados incluídos em pacotes.

Muitas dessas causas têm a mesma raiz: a documentação clínica não conversa com o faturamento. O registro detalhado no prontuário médico é a principal ferramenta contra glosas técnicas.

O que a lei exige no contrato com a operadora

A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 13.003/2014, determina que as condições de prestação de serviços entre operadoras e prestadores, inclusive médicos pessoa física em prática liberal, sejam reguladas por contrato escrito. Esse contrato deve conter, obrigatoriamente, cláusulas que definam, entre outros pontos:

• o objeto e a descrição dos serviços contratados;
• os valores, os critérios, a forma e a periodicidade do reajuste, além dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento;
• os atos e procedimentos que precisam de autorização administrativa da operadora;
• a vigência e as regras de prorrogação, renovação e rescisão;
• as penalidades pelo descumprimento.

Na prática, o contrato é o documento que define o que pode ou não ser glosado e como recorrer. Ter uma cópia e conhecer essas cláusulas é o primeiro passo. A ANS regulamenta esses contratos e publica normas sobre o tema.

Como recorrer de uma glosa médica

1. Acompanhe os demonstrativos de pagamento e identifique cada item glosado e o motivo informado.
2. Confira o prazo de recurso previsto no contrato.
3. Separe as glosas por tipo: administrativas costumam ser corrigidas com reenvio; técnicas exigem justificativa clínica.
4. Fundamente o recurso: anexe o prontuário (com o cuidado do sigilo), a justificativa da indicação, a autorização e a literatura, quando for o caso.
5. Registre tudo: protocolos, respostas e prazos.
6. Se a glosa persistir, avalie notificação formal, reclamação à ANS e, em último caso, medida judicial.

Como reduzir a glosa médica na rotina

Prevenir costuma dar mais resultado do que recorrer. Algumas medidas simples:

• Confira a autorização antes do procedimento, e não depois. Guarde o número e a data.
• Use a codificação correta e revise as tabelas de referência do contrato sempre que houver atualização.
• Justifique no prontuário materiais, quantidades e procedimentos de maior custo, com a indicação clínica.
• Padronize o checklist do faturamento: assinatura, carimbo, dados do beneficiário e anexos obrigatórios.
• Respeite os prazos de envio previstos no contrato.
• Acompanhe indicadores: percentual glosado por operadora, por tipo e por motivo. Quando uma operadora concentra as glosas, o problema pode estar no contrato, e não no faturamento.

Essas medidas também facilitam o recurso, porque a documentação já estará organizada quando for necessária.

Quando o problema é a clínica ou o hospital

Se você recebe por repasse de uma clínica ou hospital, a glosa da operadora pode ser descontada do seu pagamento. O contrato com a clínica deve dizer quem recorre, em quanto tempo e como você é informado. Sem isso, o médico arca com perdas que não pode controlar. Veja como negociar esses pontos em contrato de médico com clínica.

E, se o problema não é glosa, mas falta de pagamento, veja como cobrar plantões atrasados.

Descredenciamento

O descredenciamento também deve seguir as regras do contrato escrito e da regulamentação da ANS, com aviso prévio. Mudanças unilaterais de valores e regras, descredenciamento sem observância do contrato e retenção de pagamentos merecem análise jurídica.

Perguntas frequentes

Fontes e normas citadas

• Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde), art. 17-A
• Lei nº 13.003/2014 (contratos entre operadoras e prestadores)
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Conteúdo informativo, atualizado em 3 de novembro de 2026. Não substitui a análise jurídica do caso concreto. Normas e entendimentos dos tribunais podem mudar.